深眠整体　事前アンケート

深眠整体にご関心をお持ちいただきありがとうございます。
より良い施術をご提供するために、事前アンケートにご協力をお願いいたします。

※2〜3分で完了します。
※いただいた内容は施術以外の目的には使用いたしません。

▼ 以下のフォームにご入力ください ▼

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現在の体調を教えてください（複数選択可） *

• 頭痛
• 首や肩のコリ
• 腰痛
• 目の疲れ
• 背中の張り
• 全身のだるさ
• 冷え
• 睡眠が浅い/寝ても疲れが取れない
• その他

普段の生活習慣について お名前 現在の体調を教えてください（複数選択可）

その他を選んだ方はこちらへ記入してください。

その不調はいつ頃からありますか？ *

ストレスに感じていることは幾つくらいありますか？ *

例：家族のストレス・友人のストレス・お金のストレスなどご自分なりにカウントして数字を入力してください

普段の睡眠の様子について *

• 寝つきが良い
• 寝つきが悪い
• 夜中に目が覚める
• 朝スッキリ起きられる
• 朝起きたときにだるい

1日の終わりの疲労感は、0〜10段階でどのくらいですか？

選択した値：0

施術後に強い眠気やだるさが出た場合、その日や翌日は休めそうですか？ *

• はい
• いいえ

普段の生活習慣について *

• デスクワークが多い
• スマホを見る時間が長い
• 運動習慣あり
• ストレッチ習慣あり

健康状態について（持病・お薬・アレルギーなど）

何かきになることや伝えておきたいことがありましたらご自由にご記入ください

お名前 *

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